Paratiroid Cerrahisinde Minimal Invaziv Yaklaşım
Minimal invaziv paratiroidektomi (MİP) tecrübeli e...
Paratiroid bezler boyun bölgesinde tiroid bezinin arka kapsülüne bitişik olarak yer alan; boyutları normalde 3-4 mm olan ve sıklıkla sayıları 4 adet olan iç salgı bezleridir. Ancak sayıları daha az ya da fazla olabilmektedir. Tiroid bezi ile ilişkili fonksiyonları bulunmamaktadır.
Bu bezler vücudun kalsiyum dengesini düzenlemede önemli fonksiyonu olan parat hormonu (PTH) salgılarlar. Parat hormonun kalsiyum metabolizması üzerine etkisini kısaca şu şekilde özetleyebiliriz;
Kemikte yerleşmiş olan kalsiyumun çözünerek kana geçişini artırır.
Böbreklerden kalsiyumun geri emilimini ve aktif D vitamini oluşumunu artırır. Sonuçta idrarla atılan kalsiyum miktarı azalır.
Aktif D vitamini etkisiyle barsaklardan kalsiyumun geri emilimini artırır.
Parat hormunun vücutta aşırı salgılanmasına bağlı olarak ortaya çıkan tabloya hiperparatiroidizm denir. Hiperparatiroidizmin nedeni direkt olarak paratiroid bez kaynaklı yani bu bezlerden aşırı miktarda hormon salgılanması ise, o zaman primer hiperparatiroidizm olarak adlandırılır. Eğer hiperparatiroidizmin nedeni paratiroid bez kaynaklı değilse, sekonder veya tersiyer hiperparatiroidizm olarak isimlendirilir ve en sık sebep kronik böbrek yetmezliğine bağlı oluşan tablolardır. Hiperparatirodizm sonucunda kan kalsiyum düzeyi yükselir (bu tabloya hiperkalsemi adı verilir) ve buna bağlı olarak şikayetler ortaya çıkar.
Primer hiperparatiroidizmin üç nedeni vardır:
Adenom – Paratiroid bezlerden birinde iyi huylu tümör olmasıdır. Nadiren 2 bezde de adenom görülebilir. Primer hiperparatiroidizm olgularının yaklaşık %85-90’nı oluşturur.
Hiperplazi – Bütün paratiroid bezlerin büyümesidir. Başka problemlerin de eşlik sendromların bir parçası olarak görülebilir. Tüm primer hiperparatiroidizm olgularının %5-10’nu oluşturur.
Kanser – Çok nadir görülür. Tüm olguların %1’i kadardır.
Primer hiperparatiroidizm toplumda görülen kan kalsiyum yüksekliğinin en sık nedenidir. Kadınlarda daha sık görülür. Olguların çoğu sporadiktir yani rastlantısaldır ancak bir kısmı ailesel veya diğer bazı endokrin hastalıklar ile beraber ortaya çıkabilir.
Sıklıkla ilk gelişen şikayetler halsizlik, gezici kas ve eklem ağrılarıdır. Bu şikayetler spesifik olmayıp başka hastalıklarda da görülebileceği için bu aşamada akla gelmeyebilir. Tanı geciktikçe bütün sistemleri etkileyen çeşitli şikayet ve bulgular ortaya çıkar. En sık görülenler idrar yolu enfeksiyonları, taş veya kum dökme öyküsü, kemik erimesi (osteopeni veya osteoporoz), kilo kaybı, bulantı, ülser gelişimi, kabızlık, baş ağrısı, nörolojik problemler, orta derecede hipertansiyon ve kardiyak şikayetler olabilir. Hastalığın ileri dönemlerinde böbrek taşı ve buna bağlı böbrek yetmezliği, kemik kistleri ve patolojik kemik kırıkları gelişebilir. Ancak uzun dönemde ortaya çıkan kalp kası kaynaklı kalp yetmezliği ise en can sıkıcı bulgulardan bir tanesidir.
Erken tanı konduğunda primer hiperparatiroidizmli hastaların bir kısmında hiçbir şikayet olmayabilir veya iyi bir öykü alındığında minimal bulguların olduğu saptanır. Bu tip hastalar çeşitli nedenlerle tetkik yaptırırken tanı alırlar. Daha komplike olmuş olgularda ise, örneğin tekrarlayan böbrek taşı dökme veya osteoporoz nedeniyle araştırılırken, ayırıcı tanıda akla gelmelidir.
Primer hiperparatiroidizm olgularında aslında tanı koymak kolaydır. Öncelikle kan kalsiyum düzeyine bakılır. Kan kalsiyum düzeyi yüksek hastalarda kontrol yapıldıktan sonra parat hormon düzeyine bakılmalıdır. Kan kalsiyum ve parat hormon düzeyleri normalden yüksek olan olgularda akla gelmelidir. Eğer kan fosfor düzeyi düşük ve 24-saatlik idrarda atılan kalsiyum düzeyi de yüksek ise bu tablo büyük oranda primer hiperparatiroidizme işaret eder. Hangi paratiroid bez ya da bezlerde patoloji olduğunu anlamak için ise görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Ultrasonografi ve MIBI sintigrafisi ile yaklaşık %90 oranında paratiroid bezlerindeki patoloji ortaya konabilir. Bu ayırım seçilecek cerrahi tedaviye karar vermek için önemlidir.
Hipoparatiroidizm
Paratiroid bezlerinin az çalışması yani düşük kan parat hormon düzeyinin olduğu durumlara hipoparatiroidizm denir. Bununla birlikte kandaki Kalsiyum seviyesi de düşmektedir. En sık nedeni cerrahi müdahaleler (tiroid cerrahisi veya baş boyun cerrahisi gibi) sonucunda paratiroid bezlerinin hasar görmesi ya da yanlışlıkla çıkartılmalarıdır. Geçici ve kalıcı olmak üzere iki farklı şekilde yaşanabilmektedir. Hipoparatiroidizm ve sonuçta kan kalsiyum düzeyinde düşme nedeniyle bazı şikayetler yaşanır. Şikayetler genellikle başlangıçta ağız çevresi ve parmaklarda uyuşukluk şeklindedir. Kan kalsiyum düzeyi çok düştüğünde kas krampları görülebilir.
Hipoparatiroidizm olgularının büyük çoğunluğu geçicidir. Geride kalan ya da geçici olarak fonksiyonları bozulan paratiroid bezler aktivite kazanıp, yeterli miktarda parat hormon salgılamaya başladığında kan kalsiyum düzeyi de normale döner ve klinik tablo düzelir. Bu sırada hastalara dışardan kalsiyum ve D vitamini takviyesi yapılır. Kalıcı hipoparatiroidizm olgularında ise kalsiyum ve D vitamini desteği hayat boyu devam eder.
Paratiroid bezinin normalden çok çalışması ve fazla miktarda parat hormon salgılaması durumunda ortaya çıkan tablodur. Sonuçta kan kalsiyum düzeyi de yükselir ve buna bağlı şikayetler ortaya çıkar. Hiperparatiroidizm; halsizlik, gezici kas ve iskelet sistemi ağrıları, güçsüzlük, kemik erimesi, nörolojik problemler, sindirim sistemi problemleri (ülser, kabızlık), baş ağrısı, hafızada güçlük, böbreklerde taş ve kum oluşumu gibi vücudun bütün sistemlerini etkileyen şikayetlere neden olmaktadır.
Paratiroid bezler çok küçük olmaları nedeniyle; iyi huylu tümörleri ya da çok nadir görülen kanserleri boyun muayenesinde sıklıkla hissedilememektedir. Paratiroid bezi tümörlerinin yaklaşık %85-90’ı adenom adı verilen iyi huylu (selim) yapıda tümörlerdir. Bunlar oldukları yerde büyüyen, çevre yapılara veya vücuda yayılım potansiyeli olmayan tümörlerdir.
Kötü huylu (malign) paratiroid tümörleri; paratiroid kanseri olarak adlandırılmakta ve çok nadir görülmektedirler. Tüm primer hiperparatiroidizm olgularının ancak %1’ni oluşturmaktadırlar.
Primer hiperparatiroidizmin tanısı laboratuvar tetkikleri ile konmakta iken, paratiroid tümörlerinde lokalizasyon ve ayırıcı tanıda ultrasonografi ve paratiroid sintigrafisinden yararlanılmaktadır. Tedavi sürecini ve tekniğini ise tümörün iyi huylu mu yoksa kötü huylu mu olduğu belirlemektedir.
Paratiroid adenomlarının cerrahi tedavisinde başarı şansı tecrübeli ellerde %95 oranındadır. Olguların büyük bölümü günümüzde minimal invaziv paratiroidektomi adı verilen ve hasta açısından çok konforlu olan cerrahi teknik ile tedavi edilebilmektedir. Sadece adenomun çıkartılması yeterli olmaktadır. Kötü huylu paratiroid tümörlerinde yani kanserlerde ise açık cerrahi girişim ile paratiroid beziyle birlikte yapışık olduğu tiroid lobu ve çevre dokunun da birlikte çıkartılması gerekmektedir.
Paratiroid bezinde yaşanan hastalıkların tedavisinde cerrahi tedavi yöntemlerinin tecrübeli cerrahlar tarafından uygulanmasında fayda vardır. Bu sayede başarı şansı %95’e kadar çıkmaktadır. Olguların büyük çoğundan iyi huylu tümörler (adenomlar) sorumlu olduğu için ameliyat planlaması öncesinde görüntüleme yöntemlerine başvurarak paratiroid adenomu tanısı sorgulanmakta ve lokalizasyonu anlaşılmaya çalışılmaktadır. En sık kullanılan radyolojik tetkikler ultrasonografi ve paratiroid sintigrafisidir (MIBI sintigrafisi). Bazı durumlarda bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans inceleme yapılması da gerekebilir.
Paratiroid adenomunun uygun şekilde lokalize edilebildiği yani hangi bezde adenom olduğu saptandığında minimal invaziv paratiroidektomi uygun bir cerrahi yaklaşımdır. Boynun ön ya da yan tarafından yapılan yaklaşık 3 cm’lik bir kesiden adenom çıkarılmaktadır. Tecrübeli ellerde hem operasyon süresi hem de ameliyat sonrası hastanın iyileşme süreci oldukça kısa olmaktadır.
Başarılı operasyon sonrası kısa sürede kan parat hormon ve kalsiyum düzeyi normale dönmekte ve zaman içinde hastada oluşan şikayet ve bulguların büyük kısmında düzelme olmaktadır. Hastalık tanı almadan uzun süre geçirmiş olan olgularda, hastalıklı paratiroid bezinin alınması sonrasında diğer paratiroid bezlerin baskılanmış olması nedeniyle, ameliyat sonrası süreçte bir süre hastaya kalsiyum ve D vitamini desteği yapmak gerekebilmektedir. Bu nedenle ameliyat sonrası süreçte doktorun kullanılmasını önerdiği ilaçlar aksatılmadan alınmalıdır.
Kalsiyum eksikliğinin başlıca belirtileri dudak çevresinde karıncalanma, parmak uçlarında uyuşukluk hissi, kasılma ve kas kramplarıdır.
İyi seçilmiş olgularda paratiroid adenomlarının cerrahi tedavisinin başarı oranı oldukça yüksektir. Bu tip cerrahiler günübirlik yapılabildiği gibi, sıklıkla 24 saat içerisinde hastalar taburcu edilir.
Tiroid bezi ve paratiroid bezleri; halk arasında birbirleri ile karıştırılmasının yanı sıra konum olarak da birbirlerine oldukça yakındır. Gerek paratiroid hastalıklarında gerekse de tiroid hastalıklarının cerrahi tedavisinde alanında tecrübeli endokrin cerrahisi uzmanlarına başvurulmasında fayda vardır.
Vücuttaki kalsiyum düzeyini dengeleyen paratiroid bezler tiroid cerrahisi veya baş boyun cerrahisi gibi işlemler sırasında hasar görürse; bu durumda hastaların kalsiyum düzeyinin dengelenmesi amacı ile birtakım ilaçlar (kalsiyum ve D vitamini) kullanması gerekebilmektedir. İlaçların kullanım süresi ve dozuna tedavi sürecini yürüten hekim belirleyecektir. Sıklıkla geçici olan kalsiyum eksikliği bir süre sonra düzelmektedir. Ancak kalıcı olgularda hayat boyu kalsiyum ve D vitamini ihtiyacını dışardan takviye etmek gerekir.
Paratiroid bezleri sıklıkla boyunda tiroid bezinin arka kısmında yer alırlar. Ancak sayıları ve yerleşim yerleri çok değişkenlik gösterebilir. Boyutları yaklaşık pirinç tanesi ile eşdeğer olan paratiroid bezleri insanda sıklıkla 4 adet bulunmaktadır. Paratiroid cerrahisi ile uğraşan cerrahların tedavi başarısı açısından, bu anatomik varyasyonlara hakim olmaları beklenir.
Paratiroid bezlerinin en önemli görevi kandaki kalsiyum oranının dengelenmesini ve normal düzeyde kalmasını sağlamaktır. Paratiroid hormonunun az salgılandığı durumda (hipoparatiroidizm) kandaki kalsiyum oranı düşmekte; çok salgılandığı durumda (hiperparatiroidizm) kanda kalsiyum oranı yükselmektedir. Vücut metabolizması için oldukça önemli olan Kalsiyum düzeyinin normal sınırlar dışına çıkması durumunda kas-iskelet sistemi, böbrek, damar ve kalp hastalıkları açığa çıkmaktadır.